di: Michele Marra, Paola Capra, Cecilia Nessi, Marco Dalmasso, Giuseppe Costa
EyesReg, Vol.10, N.4, Luglio 2020. Numero Speciale: “Nuovi orizzonti di ricerca per le Scienze Regionali”
“Tutti siamo esposti al contagio, tutti dobbiamo seguire le regole per il suo contenimento”: la supposta “democraticità” del virus e la presunta universalità delle misure di distanziamento implementate in Italia dal 23 febbraio 2020 è stata una delle idee più rapidamente radicatesi nell’opinione pubblica, di pari passo alla diffusione dell’epidemia Covid-19.
È assai plausibile che questa convinzione non sia del tutto vera. Dati di letteratura confermano infatti sia l’associazione tra posizione socioeconomica e pandemie influenzali, sia la presenza di un gradiente sociale nella distribuzione di uno spettro più ampio di malattie infettive, sia ancora il disuguale impatto sociale ed economico degli effetti della recessione attesa in conseguenza della pandemia [Mamelund et al, 2019; WHO Organization, 2014; Quinn e Kumar, 2014; Costa et al, 2015].
Il Servizio di Epidemiologia dell’ASLTO3 ha recentemente iniziato un Health Inequalities Impact Assessment (HIIA) per analizzare i meccanismi di generazione delle disuguaglianze di salute legati alla pandemia, al fine di suggerire un’agenda di priorità per la sorveglianza e la ricerca. L’HIIA potrebbe rappresentare il primo passo di un vero e proprio Health Equity Audit (HEA) delle politiche dell’emergenza, alle prese con l’esigenza di meglio orientare la governance politica e sanitaria, attuale e prossima, dell’epidemia e delle conseguenze socioeconomiche delle misure di distanziamento sociale.
Riconoscere le conseguenze dell’attuale pandemia sull’equità in salute, potrebbe inoltre avere l’ulteriore scopo di suggerire come organizzare in tempo e più efficacemente la risposta sanitaria e sociale, per affrontare i possibili e probabili nuovi focolai di coronavirus e come includere l’equità tra i principi cardine dei preparadness plan per le influenze pandemiche future.
I meccanismi di generazione delle disuguaglianze di salute durante la pandemia Covid-19
Tornando all’HIIA, il primo passo è stato identificare tutti i possibili meccanismi (pathway), attraverso cui posizione socioeconomica e Covid-19 possono essere associati, secondo lo schema concettuale proposto da Diderichsen, che ricostruisce i nessi di causalità tra il livello socioeconomico, i fattori di rischio, con cui esso intermedia i suoi effetti disuguali sulla salute – attraverso un’esposizione o una vulnerabilità disuguale – e infine le conseguenze sociali disuguali della esperienza della malattia [Costa e Schizzerotto, 2020].
La differente esposizione al rischio di contagio, implica, per le fasce più svantaggiate in quanto a titolo di studio, reddito e classe occupazionale, la prevalenza di una serie di fattori di rischio ben noti in epidemiologia sociale. Dalla minore conoscenza (e minore adesione) delle norme igieniche e di comportamento funzionali al contenimento del rischio, alla residenza in nuclei famigliari più numerosi, in condizioni di maggior sovraffollamento e in aree maggiormente deprivate e inquinate e con maggior probabilità di contatto con altri individui, alla maggior occupazione in settori caratterizzati da una più ampia interazione sociale e che meno possono beneficiare dei sistemi di lavoro alternativi (come lo smart working).
La maggiore vulnerabilità delle persone con meno risorse comporta un maggiore rischio che l’infezione abbia esiti negativi a causa di malattie croniche preesistenti e stili di vita poco salutari (per esempio il fumo o l’inattività fisica) , ma anche per minori capacità e risorse relazionali, utili ad affrontare l’isolamento in ospedale o l’eventuale quarantena domiciliare. Inoltre è possibile un ine guale accesso al sistema sanitario che per le fasce più svantaggiate significa ricorso a cure inappropriate per carente health literacy, difficoltà di accesso tempestivo per chi risiede in aree remote che spesso ha meno possibilità di spostarsi o vive lontano dai complessi ospedalieri. Esiste poi il caso residenze sanitarie assistenziali, in cui, per i residenti, si è assistito ad un altissimo rischio di contagio. Sebbene non siano disponibili dati sulla differente provenienza sociale degli ospiti, potrebbe esserci un disuguale uso di strutture più costose e più protette, ovviamente a vantaggio dei ceti più abbienti.
L’ attuale riorganizzazione straordinaria del sistema sanitario potrebbe aver avuto conseguenze sulla salute, ed è ipotizzabile che il prezzo più alto lo paghi chi vive in situazioni di precarietà. La necessità di rispondere alle domande di assistenza dettate dall’emergenza ha costretto infatti a rinviare le cure meno urgenti: ricoveri e interventi posticipati, minori energie disponibili per il follow-up dei malati post-acuti e cronici possono innanzitutto danneggiare la popolazione più svantaggiata, che è più esposta a patologie e meno in grado di accedere, in alternativa, alla sanità privata. Inoltre, il minore accesso al sistema sanitario, in parte per una differente percezione del rischio, ma anche per ragioni di allarmismo provocato dalla pandemia, comporta una riduzione dell’erogazione di cure necessarie (tanto più necessarie per le fasce meno fortunate).
Ma sono le conseguenze delle politiche di distanziamento sociale e il loro relativo impatto sulla distribuzione dei determinanti sociali della salute a preoccupare, in quanto potrebbero avere effetti ed effetti disuguali persino maggiori dell’epidemia stessa. La sospensione (o contrazione) delle attività produttive ed economiche del Paese, in seguito al lockdown nazionale, potrebbe portare a maggiore disoccupazione e precarietà lavorativa, riduzione del reddito e aumento della quota di popolazione in povertà o a rischio di povertà. Il prezzo maggiore lo potrebbero pagare le fasce sociali già meno avvantaggiate:non soloeffetti a medio-lungo termine sulla salute (maggior morbosità e mortalità), ma anche criticità di salute a breve termine (in particolare relativamente alla salute mentale), ricorso a comportamenti adattivi e compensativi poco salutari, come per esempio stili di vita nocivi.
Le disuguaglianze sociali possono rivelare il loro impatto sulle differenti capacità di affrontare le sfide, beneficiare delle opportunità dell’isolamento e mettere in pratica usi più o meno salutogenici del tempo. Potrebbe dipendere da tanti fattori: diversa dotazione di risorse materiali, come per esempio la grandezza e la qualità degli spazi abitativi o il possesso di risorse tecnologiche di comunicazione, rafforzamento di abitudini che , di norma, sono prevalenti nelle fasce più svantaggiate (come cattiva alimentazione e inattività fisica), differenti capacità e risorse relazionali, come, le competenze genitoriali nei confronti dei figli, l’attitudine alla lettura o alla sperimentazione di stili di vita nuovi. Inoltre la sofferenza per la condizione di segregazione domiciliare, può, in alcuni casi, sfociare in comportamenti pericolosi come la violenza famigliare e di genere, soprattutto nei nuclei più disagiati, già più esposti a questo fenomeno.
La chiusura delle scuole è un’altra misura che sortisce effetti importanti sui determinanti sociali delle disuguaglianze di salute. La scelta della didattica online pone interrogativi sull’equità: non tutte le famiglie dispongono delle risorse necessarie per accedere alle lezioni online, né hanno le competenze per accompagnare i figli nello svolgimento delle lezioni e dei compiti a casa. Affidare la formazione ad iniziative volontarie dei docenti, ha come conseguenza che gli istituti scolastici non hanno attivato tutti le medesime soluzioni, causando così importanti disuguaglianze geografiche. Non è un azzardo pensare che gli studenti che in misura maggiore subiranno queste mancanze saranno i più disagiati. Altrettanto la sospensione dei momenti di incontro tra pari e di partecipazione alla moltitudine di progetti educativi e di formazione proposti dalla scuola, va a scapito dei bambini e allievi che non dispongono di fonti alternative per l’acquisizione di competenze relazionali e cognitive. Da non dimenticare infine che per i bambini di molte famiglie povere la refezione scolastica rappresenta il pasto salutare principale della giornata.
L’ interruzione delle reti di prossimità e di supporto famigliare, che spesso hanno sopperito alle mancanze del sistema di Welfare nazionale, sono un esito della pandemia a delle misure di distanziamento. E’ altresì vero che il distanziamento ha creato nuove opportunità di reciprocità (reti di aiuto tra condomini e vicini di casa), che sono nate per caso sul territorio e che forse potrebbero aver privilegiato i microcontesti meno disagiati.
Infine, l’attuale sospensione di buona parte dei servizi socio-sanitari e assistenziali pubblici, del Terzo settore e del mondo del volontariato, attivi sul territorio, ha significato l’interruzione della presa in carico di intere categorie di gruppi vulnerabili e fragili (i disabili, gli anziani non autosufficienti o con più patologie croniche, i tossicodipendenti, i senza fissa dimora, i migranti non in regola, i minori in affido), che potrebbero pagare l’impatto della pandemia a prezzo ancora maggiore. Per non omettere la mancanza di percorsi programmati e protocolli standard, che prendano in considerazione e mettano in agenda i loro bisogni in situazioni di emergenza sanitaria.
Dall’HIIA (Health Inequalities Impact Assessment) all’HEA (Health Equity Audit)
Dopo la ricognizione dei possibili meccanismi di generazione delle disuguaglianze, occorre completare l’assessment (HIIA) e passare alla fase di audit delle politiche, per accompagnare con adeguate conoscenze la programmazione e gestione della successiva fase dell’audit (HEA). Sarà perciò necessario esaminare ogni meccanismo, secondo una serie di 8 passaggi successivi evidenziati nella Tabella 1, per valutare se gli effetti del meccanismo siano osservabili con gli attuali sistemi di monitoraggio e quali siano gli interventi e le politiche in grado di intercettarli.
Tabella 1. Griglia di analisi dei meccanismi potenzialmente generativi di disuguaglianze di salute legate a Covid-19
- Operazionalizzazione del meccanismo in un proxy misurabile. Per esempio, il “maggior rischio di contagio per occupati in mansioni ad alta densità di contatti sociali” può essere definito in base ad una classificazione della tipologia occupazionale.
- Osservabilità e misurabilità del meccanismo: a) la presenza o meno di un sistema di monitoraggio che permetta di valutare l’andamento del fenomeno e di stimarne l’impatto sulla salute; b) la tipologia, la disponibilità e la tempestività dei dati necessari per analizzare il meccanismo; c) il tempo di latenza affinché il meccanismo possa avere impatto sulla popolazione; d) gli indicatori utilizzabili per misurare l’impatto; e) eventuale necessità di monitorare gruppi in condizioni di vulnerabilità meritevoli di una valutazione ad hoc.
- Latenza necessaria per l’espressione dell’effetto del meccanismo (indicando quindi se a breve, medio o lungo termine).
- Politiche che potenzialmente intercettano il meccanismo (accentuandolo o moderandolo), fornendone una breve descrizione, specificandone la fattibilità e le implicazioni per l’equità in salute.
- Effetti attesi sul meccanismo, da parte delle politiche attualmente attive o in via di attivazione in concorso con la pandemia, sia le politiche direttamente indirizzate ad aggredire il meccanismo identificato o indirettamente, all’interno di obiettivi più ampi. Verrà fornita una breve descrizione, esplicitata l’attenzione all’equità, la caratterizzazione geografica, i punti di forza e i limiti.
- Possibili settori politici interessati o attivabili per l’implementazione di azioni di contrasto.
- Territorialità dell’impatto e/o della politica (e quindi a livello nazionale, regionale o locale).
- Eventuale presenza di letteratura di supporto sull’impatto del meccanismo sulla salute o sull’efficacia delle politiche di contrasto attivate o attivabili.
La compilazione della griglia sarà infine corredata da un giudizio preliminare circa l’importanza di ogni meccanismo sulle disuguaglianze di salute, in termini di intensità (quindi impatto in termini relativi – quanto più un effetto è forte tra una determinata fascia sociale rispetto al resto della popolazione) e di impatto (la dimensione del gruppo sociale interessato dal meccanismo). In particolare, l’incrocio tra l’osservabilità e l’importanza potrà dare ampi suggerimenti per impostare la valutazione di impatto dei singoli meccanismi e per elaborare possibili strategie di contrasto.
Michele Marra, Servizio sovrazonale di epidemiologia, ASLTO3 – Regione Piemonte
Paola Capra, Dors – Centro regionale di documentazione per la promozione della salute
Cecilia Nessi, Università degli Studi di Milano
Marco Dalmasso, Servizio sovrazonale di epidemiologia, ASLTO3 – Regione Piemonte
Giuseppe Costa, Università degli Studi di Torino
Riferimenti bibliografici
Mamelund SE, Shelley-Egan C, Rogeberg O. The association between socioeconomic status and pandemic influenza: protocol for a systematic review and meta-analysis. Syst Rev. 2019 Jan 4;8(1):5. doi: 10.1186/s13643-018-0931-2.
WHO Organization, “Closing the Gap in a Generation: Health Equity Through Action on the Social Determinants of Health. WHO, Geneva, 2008. Accessed July 28, 2014.
Quinn SC, Kumar S. Health inequalities and infectious disease epidemics: a challenge for global health security. Biosecur Bioterror. 2014;12:263–73.
Costa G., Bassi M., Marra M. et al (a cura di). L’equità in salute in Italia. Secondo rapporto sulle disuguaglianze sociali in sanità, edito da Fondazione Smith Kline, presso Franco Angeli Editore, Milano, 2015.
Costa G, Schizzerotto A. Se la pandemia accentua le disuguaglianze di salute. lavoce.info, 7 Aprile 2020.
